Como complemento del artículo Seguridad Social: seguros médicos y pensiones en EEUU publicado recientemente incorporo este listado de términos utilizados por las compañias de seguros americanas y que nos puede ayudar a entender mejor cómo nos cubre nuestra póliza. Hay que tener en cuenta que una póliza de seguros está, por definición, creada por una empresa que busca beneficios y además no tiene el más mínimo interés en que comprendas cómo funciona (especialmente cuando tienes que reclamar pagos). Por tanto, todas las sugerencias, aclaraciones o comentarios son bienvenidos para guiarnos por estas oscuras aguas por las que navegan a la deriva los términos técnicos de una póliza de seguros médicos.

A continuación, el resumen compilado y condensado de los 2595 términos imprescindibles para entender tu póliza del seguro médico. ¿Preparado?

Actuary: es el encargado de la aseguradora de calcular el coste de las primas de seguros en función de los partes dados con objeto de hacer del negocio una cosa rentable.

Admitting Privileges: es el derecho de admisión que un médico tiene de atender o no a un paciente en un hospital en concreto.

Advocacy: cualquier actividad encaminada a ayudar a una persona o grupo a obtener algo que demandan por derecho.

Agent: vendedor profesional que representa una o varias compañías de seguros y sirve de intermediario. Suelen ser fiables pues buscan el seguro que mejor se te adapta, estés contento con él y vendértelo. Hay que tener en cuenta que estos profesionales requieren de una licencia del estado para operar y tienen reponsabilidad civil.

Association: un grupo o empresa. A menudo pueden ofrecer a sus miembros planes específicos de seguros médicos.

Benefit: cantidad abonable por la aseguradora a su asociado o beneficiario cuando éste sufre un accidente o presenta una factura médica cuyo servicio esté cubierto por la póliza.

Brand-name drug: medicinas prescritas que se venden bajo una marca comercial. Cuando el plazo de la patente de la marca caduca, aparecen versiones genéricas de esa medicina que son vendidas bajo otras marcas y a menor coste. Hay que verificar si tu póliza distingue entre genéricos o no.

Broker: vendedor de seguros con licencia que puede realizar presupuestos y gestionar planes específicos para sus clientes.

Capitation: es la cifra tope que tú o tu empresa paga a la sociedad médica HMO, independientemente de cuanto uses o no sus servicios.

Carrier: es la compañía de seguros o HMO que ofrece un seguro médico.

Case Management: es un sistema de gestión acordado entre aseguradoras y asegurados que garantiza un correcto uso del servicio sanitario.

Certificate of Insurance: es la copia impresa donde figuran todas las coberturas de la póliza firmada. Ahí viene lo que está cubierto, lo que no y las cantidades máximas de dinero que hay que pagar en cada caso.

Claim: es el parte que se da a la compañía para que pague por ciertos servicios obtenidos. Muchos hospitales y clínicas se encargan de gestionarlo directamente por ti, pero no tienen obligación. Es tu responsabilidad que la factura se pague y si por cualquier circunstancia la compañía no paga, el cargo te lo pasan a ti.

Co-Insurance: se refiere al sistema por el cual el asegurado tiene que afrontar parte de la factura del médico junto con la aseguradora (es un porcentaje), una vez deducida la parte inicial (co-pay). Algunos planes le llaman también confusamente co-payment.  Por ejemplo, de una factura de $100 el asegurado paga los primeros $15 de la factura, que es el co-pay fijo. De los otros $85 restantes, el asegurado paga un 25% y la aseguradora un 75%.

Co-Payment: es la cifra de dinero fija que pagas por un servicio. Tu póliza puede tener un copayment de $15 por ver al médico, otro de $45 por radiografía, otro de $100 por visita de urgencias, etc. Todos esos co-payment vienen reflejados en la póliza. Aparte, puedes o no participar del resto de la factura dependiendo si tienes un sistema de co-insurance.

COBRA: es una ley federal que protege al trabajador. Consiste en que si dejas de trabajar para tu empresa y esta tiene 20 o más empleados, puedes solicitar seguir asegurado en las mismas condiciones por un plazo máximo de 18 meses aunque tú tienes que hacerte cargo del total de la cuota mensual, incluyendo la parte que la empresa aportaba.

Credit for Prior Coverage: si te cambias de empresa podría darse el caso de que la compañía de seguros de la nueva empresa pudiera “considerar” tu buen historial como asegurado en la compañía anterior con objeto de obtener buenas primas. En España también lo hacen algunas compañías.

Deductible: es la parte de los gastos médicos que el paciente deberá pagar de su propio bolsillo antes de recibir el reembolso por los gastos médicos, por ejemplo, pagas los primeros 150 dólares de la factura y el 15% del resto. Los $150 más ese 15% es el deductible. A veces, como decíamos antes, las clínicas se hacen cargo de pasar la factura correspondiente directamente a tu seguro, con lo que no es necesario pagar todo y esperar reembolso después.

Denial of Claim: es el rechazo al pago de una factura presentada a la compañía por un asegurado.

Dependent Worker: aquel trabajador de la familia que depende de otro miembro con mayores ingresos.

Dependents: cónyuge o hijos solteros de un asegurado.

Effective Date: la fecha desde que tu póliza es activa, que es desde la que estás asegurado.

Employee Assistance Programs (EAPs): asesoramiento psicológico ofrecido a veces por las empresas o aseguradoras. Normalmente estos servicios están totalmente cubiertos.

Exclusions: aquellos servicios médicos no cubiertos por la póliza de seguros.

Generic Drug: es una medicina con la misma fórmula que el original, pero sin marca y que son comercializadas cuando la patente de aquella caduca. Normalmente las compañías de seguros obligan a utilizar los genéricos siempre que sea posible.

Group Insurance: cobertura que una compañía de seguros ofrece a todo un grupo de trabajadores de la empresa.

Health Care Decision Counseling: es un tipo de asesoramiento personalizado que a veces proporcionan las compañías para ayudar a controlar tus gastos médicos.

Health Maintenance Organizations (HMOs): son organizaciones  a las que las empresas o las personas pagan una cuota mensual fija por tener ciertas coberturas, en vez de pagar cada visita independientemente. Los servicios sanitarios son ofrecidos por profesionales contratados o subcontratados por las HMO. Dependiendo del tipo de HMO, la atención sanitaria puede realizarse en un edificio en particular o en las propias instalaciones del médico de cabecera.

HIPAA: ley federal aprobada en 1996 que permite a un trabajador mantener un tipo de seguro comparable al que tenía en su empresa cuando deja esta. Igualmente se establece una especie de autoridad que garantiza la protección de datos sobre la salud y la privacidad. El nombre completo es “The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996″.

In-network: son los profesionales que están dentro de la red sanitaria con la que la aseguradora ha negociado los descuentos.

Indemnity Health Plan: también son conocido como fee-for-service, pago por servicio. Estos son los tipos de planes que habían antes de los EPO, los HMO y demás. En este caso, el asegurado paga un predeterminado porcentaje de la atención que recibe, cuyo coste varía según el profesional que le atiende que con toda libertad puede normalmente elegir.

Independent Practice Associations: los IPA son similares a los HMO excepto que el asegurado recibe la atención sanitaria en la propia consulta del médico en vez de recibirla en un centro del HMO.

Individual Health Insurance: es aquel plan que cubre a una sola persona, no a un grupo. La prima es normalmente más alta, pero es el que tienes que contratar si no cumples los requisitos para un plan colectivo, por ejemplo si eres autónomo.

Lifetime Maximum Benefit (o Maximum Lifetime Benefit): es la máxima cantidad de dinero que una aseguradora está dispuesta a pagar en facturas en el transcurso de toda la vida del asegurado.

Limitations: es la cifra máxima que una aseguradora paga por un servicio concreto y que viene normalmente especificada en la póliza.

Long-Term Care Policy: son pólizas que cubren ciertos servicios durante un plazo determinado. Los precios varían según los plazos y las coberturas, las cuales pueden ir desde servicios de enfermería, asistencia a domicilio o residencias de ancianos.

Long-term Disability Insurance: son esas pólizas que pagan un porcentaje del salario mensual si sobreviene un accidente y el asegurado queda discapacitado para trabajar.

LOS: o length of stay. Es un término usado por los profesionales para referirse al tiempo que un asegurado ha permanecido ingresado en un hospital.

Managed Care: es un sistema de gestión sanitaria que busca dar la mayor calidad del servicio cuidando el coste para las compañías. La mayoría de estos sistemas ofrecen tanto HMOs como PPOs y dan mucha importancia a la prevención.

Maximum Dollar Limit: es la máxima cantidad de dinero que una compañía de seguros presupuesta para pagar por partes de accidentes presentados dentro de un periodo de tiempo. Esta cantidad puede variar ostensiblemente según los servicios previstos o enfermedades a cubrir. A veces el plazo especificado puede ser un año completo, pero también para toda la vida.

Medicare: programa federal de seguros médicos para mayores de 65 años de edad y discapacitados. Medicare cubre los servicios médicos de hospitalización y/o atención médica, cualesquiera sean los ingresos del individuo. Medicare se divide en dos partes: la parte A (Seguro del hospital) y la parte B (Seguro médico suplementario). La parte B de Medicare está disponible por una pequeña cuota adicional y cubre los servicios médicos necesarios.

Medigap Insurance Policies: los seguros Medigap son ofrecidos por compañías privadas, no el gobierno. Se parece al Medicaid o Medicare, pero no es lo mismo. Estas pólizas están diseñadas para pagar parte de los servicios que Medicare no cubre.

Multiple Employer Trust (MET): agrupación de trabajadores de una misma compañía que se asocian para contatar una póliza de seguros comunitaria y conseguir mejor precio que si lo hicieran individualmente.

Network: conjunto de médicos, hospitales y otros profesionales sanitarios con los que la compañía de seguros tiene un acuerdo de prestación de servicios a un precio más bajo que el de sus tarifas habituales. Los asegurados pagan menos si utilizan los servicios de los profesionales adscritos a su network.

Open-ended HMOs: son los HMOs que permiten a los asegurados utilizar servicios no cubiertos por la póliza recibiendo sin embargo reembolso por todos o parte de los gastos incurridos.

Out-of-Plan (Out-of-Network): esta expresión se refiere a los profesionales sanitarios que se consideran no participantes de la red de asistencia sanitaria establecida por la compañía de seguros. Dependiendo del plan que tenga el asegurado, los gastos incurridos en profesionales fuera de la network pueden ser cubiertos parcialmente o no cubiertos en absoluto por la aseguradora.

Out-Of-Pocket Maximum: cantidad limitada y predeterminada de dinero que el asegurado deberá aportar de su propio bolsillo antes de que la compañía de seguros empiece a pagar el 100% de sus gastos médicos.

Outpatient: aquel paciente que recibe cuidados médicos, por ejemplo una cirugía, pero no permanece hopitalizado en el hospital, sino que marcha a casa tras la operación. Muchas compañias de seguros tienen una lista de exámenes y procedimientos (incluyendo cirugía) que no serán cubiertas a menos que el paciente sea atendido como outpatient. También se conoce como ambulatory patient.

Plan Administration: aquellos profesionales que supervisan los detalles de gestión de un seguro médico como reponder preguntas a los asegurados, darles de alta, gestión de facturas , etc.

Pre-Admission Certification: también conocidos como pre-certification review o pre-admission review. Es la aprobación previa que un paciente necesita de un representante de la compañía de seguros (una enfermera normalmente) o del supervisor del caso para que sea ingresado en un hospital. Suele se requisito imprescindible en caso de seguros indivisuales. El objetivo es evitar una atención (y gasto) excesiva para un caso que no lo necesita.

Pre-existing Conditions: enfermedades excluídas de la cobertura del seguro por existir antes de la contratación de éste.

Preadmission Testing: análisis que se realizan antes de que el paciente sea ingresado en el hospital.

Preferred Provider Organizations (PPOs): aquellas compañías de seguros donde el asegurado recibe descuentos sobre la tarifa oficial si utiliza los profesionales de su lista preseleccionada o network. Si utilizas un médico fuera de la red el coste es mayor.

Primary Care Provider (PCP) o Primary Care Physician (PCP): es el médico de cabecera. Te hace los chequeos anuales, tiene tu historial y te emite los volantes o referrals para el médico especialista.

Provider: es cualquier profesional que proporciona servicios médicos como especialistas, doctores, analistas, dentistas, etc. También incluye organizaciones como hospitales, clínicas de rehabilitación, etc. Todos los relacionados con la salud.

Reasonable and Customary Fees: tarifa media que por cierto servicio sanitario se cobra en determinada área geográfica. Este término se usa normalmente por las compañías para referirse a la cantidad de dinero que ellos aprueban para pagar determinados servicios médicos en una zona.  Si las tarifas son superiores a las cantidades aprobadas, el asegurado debe pagar la diferencia. Sin embargo, a veces pasa que si el asegurado amenaza a su médico con irse a otro porque éste tenga una tarifa superior a la media, consigue que le rebajen la tarifa a la que su compañía de seguros considera “razonable”. Evidentemente esto no pasa con médicos de renombre o con mucha demanda de asistencia.

Referral: es lo que conocemos en España como un “volante”, es decir, un documento emitido por el doctor de cabecera recomendando la visita a un determinado especialista. Te puedes encontrar también el confuso término “recomendación” en manuales traducidos al español. Estos volantes tienen una fecha límite para poder usarlos.

Rider: es una modificación realizada a posteriori en la póliza de seguros, normalmente añadiendo o quitando coberturas.

Risk: riesgo. Es la posibilidad o el grado de probabilidad de sufrir pérdidas o la cantidad de dinero que puede perder la compañía de seguros. Para una persona significa la posibilidad de complicaciones quirúrgicas, efectos secundarios de ciertos medicamentos, exposición a infecciones o la posibilidad de contraer enfermedades debido al estilo de vida, como por ejemplo contraer cáncer por fumar.

Second Opinion: es la opinión médica obtenida por un segundo profesional cuando el primero diagnostica cierta enfermedad o recomienda un tratamiento de cierto riesgo. Siempre se les recomienda a los asegurados que soliciten esta segunda opinión y los profesionales suelen ofrecer este servicio sin ningún tipo de resquemor o corporativismo.

Second Surgical Opinion: este término es usado por muchas aseguradoras para referirse a la posibilidad de obtener second opinions dentro de la propia lista de coberturas ofrecidas.

Short-Term Disability: aquella incapacidad o enfermedad temporal que impide a una persona trabajar en condiciones normales. La definición de  short-term disability (y el plazo que la póliza cubre) varía entre compañías y entre empleados, pero siempre está enfocada a proteger los ingresos del asegurado mientras este esté incapacitado para trabajar.

Short-Term Medical: es una cobertura temporal que dura entre 1 y 6 meses.

Small Employer Group: se refieren a grupos o empresas que tienen entre 1 y 99 empleados. La definición puede variar según el estado.

State Mandated Benefits: beneficios que una aseguradora está obligada a incorporar por ley en todas las pólizas a partir del momento que un estado la aprueba.

Stop-loss: Es el punto que marca el momento en el que el asegurado ya ha pagado el 100% del out-of-pocket (ver Out-Of-Pocket Maximum) y la aseguradora ya comienza a pagar el 100%. Es decir, el Stop-loss se alcanza cuando un asegurado ha pagado todo el deductible y ha llegado a la cantidad out-of-pocket maximum definida por la compañía.

Triple-Option: Son las tres opciones que ofrecen las compañías aseguradoras: indemnizaciones tradicionales, HMO y PPO.

Underwriter: Es la compañía que asume la responsabilidad sobre un riesgo, emite pólizas de seguros y percibe las cuotas.

Usual, Customary and Reasonable (UCR) or Covered Expenses: cantidad de dinero que normalmente cuesta determinada atención médica o material empleado y que son necesarios para un tratamiento o intervención.

Waiting Period: Es el periodo en el que el asegurado no está cubierto por la aseguradora para determinado problema.

Enlaces recomendados

healthinsurance.org

Health insurance terminology, en Amazon.com

Artículos relacionados

• La Comunidad de Madrid cubre la asistencia sanitaria de sus emigrantes
• Comparativa sobre seguros médicos: los casos HMO, PPO, EPO y POS
• Mi primera visita al dentista
• El COBRA
• Seguridad Social: seguros médicos y pensiones en EEUU