Los 2595 términos imprescindibles para entender tu seguro médico en EEUU
Como complemento del artículo Seguridad Social: seguros médicos y pensiones en EEUU publicado recientemente incorporo este listado de términos utilizados por las compañias de seguros americanas y que nos puede ayudar a entender mejor cómo nos cubre nuestra póliza. Hay que tener en cuenta que una póliza de seguros está, por definición, creada por una empresa que busca beneficios y además no tiene el más mínimo interés en que comprendas cómo funciona (especialmente cuando tienes que reclamar pagos). Por tanto, todas las sugerencias, aclaraciones o comentarios son bienvenidos para guiarnos por estas oscuras aguas por las que navegan a la deriva los términos técnicos de una póliza de seguros médicos.
A continuación, el resumen compilado y condensado de los 2595 términos imprescindibles para entender tu póliza del seguro médico. ¿Preparado?
Actuary: es el encargado de la aseguradora de calcular el coste de las primas de seguros en función de los partes dados con objeto de hacer del negocio una cosa rentable.
Admitting Privileges: es el derecho de admisión que un médico tiene de atender o no a un paciente en un hospital en concreto.
Advocacy: cualquier actividad encaminada a ayudar a una persona o grupo a obtener algo que demandan por derecho.
Agent: vendedor profesional que representa una o varias compañías de seguros y sirve de intermediario. Suelen ser fiables pues buscan el seguro que mejor se te adapta, estés contento con él y vendértelo. Hay que tener en cuenta que estos profesionales requieren de una licencia del estado para operar y tienen reponsabilidad civil.
Association: un grupo o empresa. A menudo pueden ofrecer a sus miembros planes específicos de seguros médicos.
Benefit: cantidad abonable por la aseguradora a su asociado o beneficiario cuando éste sufre un accidente o presenta una factura médica cuyo servicio esté cubierto por la póliza.
Brand-name drug: medicinas prescritas que se venden bajo una marca comercial. Cuando el plazo de la patente de la marca caduca, aparecen versiones genéricas de esa medicina que son vendidas bajo otras marcas y a menor coste. Hay que verificar si tu póliza distingue entre genéricos o no.
Broker: vendedor de seguros con licencia que puede realizar presupuestos y gestionar planes específicos para sus clientes.
Capitation: es la cifra tope que tú o tu empresa paga a la sociedad médica HMO, independientemente de cuanto uses o no sus servicios.
Carrier: es la compañía de seguros o HMO que ofrece un seguro médico.
Case Management: es un sistema de gestión acordado entre aseguradoras y asegurados que garantiza un correcto uso del servicio sanitario.
Certificate of Insurance: es la copia impresa donde figuran todas las coberturas de la póliza firmada. Ahí viene lo que está cubierto, lo que no y las cantidades máximas de dinero que hay que pagar en cada caso…
Claim: es el parte que se da a la compañía para que pague por ciertos servicios obtenidos. Muchos hospitales y clínicas se encargan de gestionarlo directamente por ti, pero no tienen obligación. Es tu responsabilidad que la factura se pague y si por cualquier circunstancia la compañía no paga, el cargo te lo pasan a ti.
Co-Insurance: se refiere al sistema por el cual el asegurado tiene que afrontar parte de la factura del médico junto con la aseguradora (es un porcentaje), una vez deducida la parte inicial (co-pay). Algunos planes le llaman también confusamente co-payment. Por ejemplo, de una factura de $100 el asegurado paga los primeros $15 de la factura, que es el co-pay fijo. De los otros $85 restantes, el asegurado paga un 25% y la aseguradora un 75%.
Co-Payment: es la cifra de dinero fija que pagas por un servicio. Tu póliza puede tener un copayment de $15 por ver al médico, otro de $45 por radiografía, otro de $100 por visita de urgencias, etc. Todos esos co-payment vienen reflejados en la póliza. Aparte, puedes o no participar del resto de la factura dependiendo si tienes un sistema de co-insurance.
COBRA: es una ley federal que protege al trabajador. Consiste en que si dejas de trabajar para tu empresa y esta tiene 20 o más empleados, puedes solicitar seguir asegurado en las mismas condiciones por un plazo máximo de 18 meses aunque tú tienes que hacerte cargo del total de la cuota mensual, incluyendo la parte que la empresa aportaba.
Credit for Prior Coverage: si te cambias de empresa podría darse el caso de que la compañía de seguros de la nueva empresa pudiera "considerar" tu buen historial como asegurado en la compañía anterior con objeto de obtener buenas primas. En España también lo hacen algunas compañías.
Deductible: es la parte de los gastos médicos que el paciente deberá pagar de su propio bolsillo antes de recibir el reembolso por los gastos médicos, por ejemplo, pagas los primeros 150 dólares de la factura y el 15% del resto. Los $150 más ese 15% es el deductible. A veces, como decíamos antes, las clínicas se hacen cargo de pasar la factura correspondiente directamente a tu seguro, con lo que no es necesario pagar todo y esperar reembolso después.
Denial of Claim: es el rechazo al pago de una factura presentada a la compañía por un asegurado.
Dependent Worker: aquel trabajador de la familia que depende de otro miembro con mayores ingresos.
Dependents: cónyuge o hijos solteros de un asegurado.
Effective Date: la fecha desde que tu póliza es activa, que es desde la que estás asegurado.
Employee Assistance Programs (EAPs): asesoramiento psicológico ofrecido a veces por las empresas o aseguradoras. Normalmente estos servicios están totalmente cubiertos.
Exclusions: aquellos servicios médicos no cubiertos por la póliza de seguros.
Generic Drug: es una medicina con la misma fórmula que el original, pero sin marca y que son comercializadas cuando la patente de aquella caduca. Normalmente las compañías de seguros obligan a utilizar los genéricos siempre que sea posible.
Group Insurance: cobertura que una compañía de seguros ofrece a todo un grupo de trabajadores de la empresa.
Health Care Decision Counseling: es un tipo de asesoramiento personalizado que a veces proporcionan las compañías para ayudar a controlar tus gastos médicos.
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Encuentro realmente interesante (y sobretodo útil para aquellas personas que lopuedan necesitar) este resumen. Sin embargo me resulta extremadamente complejo.
Es una pasada…
Yo este año tengo PPO con Blue Shield Blue Cross, a ver como es.
No me importa tanto pagar (siempre toca, incluso en Espana, si curras, pagas), pero me joroba que luego me quieran cobrar por todo. En Aetna no tenia copago, de hecho.
[...] ha quedado la Sanidad estadounidense. Os recomiendo que leáis este enlace de Crooks and Liars y este artículo en el que nos hacemos una idea de lo complejo que puede ser a veces entender el seguro médico en [...]